觀點投書:健保改革在「排他」之外的思考

2020-03-09 06:10

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健保藥局的無償參與,讓口罩實名制販賣成為可能。(柯承惠攝)

健保藥局的無償參與,讓口罩實名制販賣成為可能。(柯承惠攝)

首先,針對較早前和近期臺灣有部分人士強烈反對予陸生及陸配納保,但卻允許除中國大陸外,世界上絕大多數的外籍人士得以參加臺灣全民健康保險,假如去掉政治盤算而回歸事物本質,是否合理?

全民健康保險法於1994年7月19日經立法院三讀通過,就其立法說明而言,立法者引用中華民國憲法增修條文第10條5項規定「國家應推行全民健康保險,並促進現代和傳統醫藥之研究發展。」為其立法基礎。

對於財源方面,立法者鑑於將來龐大且不斷上漲的醫療費用,故採「各取所需」方式辦理,簡單來說,依財力之不同而有之差別待遇(即量能繳費原則);至於稅制方面,由於修法當時,稅基有限,故採收取保險費為主,政府稅收為輔;其中更為細緻的安排是,勞工為其個人與僱主各半負擔,無工作者、農民或無一定僱主之低收入戶,由政府補助一半或全部;以上所有者皆為立法當時健保財源籌揩方法。

晚近有文獻調查健保財源缺口,指出自健保開辦以來,保險收入由1997年至2009年平均年成長率為4.02%,保險支出同時期年平均成長率5.27%,保險收支年平均成長率相差約(1.25%),如此財務缺口只會有增無減。面對這財務缺口,現行法為維持基金收支平衡,依全民健康保險法第25條規定「本保險財務,由保險人至少每年精算一次;每次精算二十五年。」若符合同法第26條分別情形之一時,由保險人擬訂調整保險給付範圍方案,提健保會審議,報主管機關轉報行政院核定後,由主管機關公告。

就調整健保財源而言,有文獻提出除了現制將公益彩券和菸品健康捐納入全民健康保險收入之其他補充財源外,建議將以下六種稅捐納入並成為補充財源,分別是:酒品健康捐、奢侈捐、博弈捐、肥胖捐、檳榔健康捐以及污染捐等,有寓禁於徵的政策意涵在內。

全民健保實施當年,於台大醫院貼出的公告。(符鼎偉攝)
全民健保實施當年,於台大醫院貼出的公告。(符鼎偉攝)

總而言之,現階段台灣,不缺乏有遠見的政策建言者,蓋已有為數不少學術論文針對如何補足健保財源而來的改革建議。然而不幸的是,因此時台灣社會普遍彌漫著「仇中」、「反中」的情緒,導致政治正確依然凌駕於事物本質之上,從而排除「另一部分人」有受健保給付的權利。過去曾經有報導指出長年移居美國的台灣人,一到假日或家庭中有成員懷孕生產,扶老攜幼趕赴臺灣各醫學中心輪候治療;以上人口多稅繳美國,但卻以相對於美國來得便宜的醫療費用使用台灣醫療。

相同理據,也常見引來攻擊陸生、陸配和台商之不當行為,稅繳他國後回台接受醫療服務,實屬罪大惡極?大陸和美國,一樣存在搭便車心態的一群人,卻有著不一樣的結果,對於同樣的行為施予結果的不價性,這難道不就是有違等者不等之的差別對待的憲法誡律嗎?更何況,來台的陸生、陸配或客居中國大陸的台商也多為青壯年,平均一年說不定也用不到一次健保(每年定期接受一次的健康檢查),本文建議針對陸生的部分,各大專院校師生可以訪談校內陸生,以察實情。

再來,所謂保險,不就是集眾人之力來分擔損失。學者向來認為,保險應具有安定個人及穩定社會秩序功能的社會制度。我肯認的確會存在個人搭便車的行為;但是涉及個人私德,在小而能或大有為政府,都不應隨意干預。然則保險到底具備如何神奇的功效?簡言之,每人只需要支付適當的保費,後集眾人之力來形成大基金,待有需要者取之用之,如此就意味著母體愈大、財源愈大,健保愈不容易破產。

從經濟學觀點來看,是指保險將個人損失或風險的全部或一部,直接轉嫁給保險人,但要保人須向保險人繳足保險費後,讓保險人能累積龐大的責任準備金或保單價值準備金,以供作保險人理賠之用;除此之外,也有間接分散給其他保險人的機制,此種聯保或再保的設計,主要為了化解承保的風險;又,透過要保人與保險人訂立保險契約,其因繳交保費而可將其轉嫁給第三人,諸如:提高商品零售價之於消費者或調整勞動工資之於勞工等手段,最終由社會大眾共同分擔因保險標的滅失而有的風險。可惜的是,按現時執政者的思路,多以微調保費(選票考量式填補健保財源的黑洞)為手段來厚實健保基金。惟按目前臺灣人口老齡化和少子化的趨勢來看,近水救不了遠火,屆臺澎金馬地區總人口枯竭,導致合資格投保人數每下愈況,健保終有破產之日,惟只爭朝夕而已!

最後,其實若單純想避免個人搭便車的行為,防止臺灣醫療過度的負荷,此時只需提高特定人士之保險費率或調整他們受健保醫療給付的範圍,並相應調整全民健保法第二十六條第一項第二款「本保險增減給付項目、給付內容或給付標準,致影響保險財務之平衡」中的「給付項目」、「給付內容」和「給付標準」所指涉的內容,另外針對該等非長居台灣的人士制定「特別費率」,此舉措無疑是針對非永久性居民或非長居台灣的永久性居民(使得以避免對中國大陸人士而有之固定歧見),如此方才顯得為政者的高度和格局!

*作者為中央研究院法律所研究助理

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